Vorbestell-Formular

Die vorbestellten Artikel sind ausschließlich in der Apotheke erhältlich und werden
nicht über das Internet versendet. Geben Sie bitte die genaue Bezeichnung
der gewünschten Medikamente/Artikel an:
Bezeichnung Menge Einheit Stärke
( z.B. Aspirin
  1
50 Tabl.
100 mg )
Name:
Datum/Uhrzeit der Abholung:
Telefonnr. für evtl. Rückfragen:   

   
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